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Text File  |  1993-01-06  |  2.6 KB  |  111 lines
  1. #5840
  2. @001 Please state the name of the declarant:
  3. @002 Please state the state where signed:
  4. @003 Please state the county where signed: 
  5. #end control section
  6. #5840
  7. /*Nevada Living Will Form, Para. 4440 */
  8. DIRECTIVE TO PHYSICIANS AS PROVIDED BY NEVADA REVISED
  9. STATUTES, SECTION 449.610
  10.  
  11.  
  12.                      DIRECTIVE TO PHYSICIANS
  13.  
  14.  
  15. Date __________________
  16.  
  17.  
  18.  
  19. I, @001, being of sound mind, intentionally and voluntarily
  20. declare:
  21.  
  22.  
  23. 1. If at any time I should have an incurable injury, disease,
  24. or illness certified to be a terminal condition by two
  25. physicians, and where the application of life-sustaining
  26. procedures would serve only to artificially prolong the moment
  27. of my death and where my physician determines that my death
  28. is imminent whether or not life-sustaining procedures are
  29. utilized, I direct that such procedures be withheld or
  30. withdrawn, and that I be permitted to die naturally,
  31.  
  32.  
  33. 2. It is my intention that this directive shall be honored 
  34. by my family and attending physician as the final expression
  35. of my legal right to refuse medical or surgical treatment
  36. and accept the consequences from such refusal.
  37.  
  38.  
  39. 3. If I have been diagnosed as pregnant and that fact is
  40. known to my physician, this directive shall have no force or
  41. effect during the course of my pregnancy. I understand the full
  42. import of this directive and I am emotionally and mentally
  43. competent to execute it.
  44.  
  45.  
  46.  
  47.  
  48. Signed _________________________________________________
  49.  
  50.        @001  
  51.  
  52. STATE OF @002))))
  53.  
  54. COUNTY OF @003)))   ss.
  55.  
  56.  
  57. Dated: _________________________
  58.  
  59.  
  60.  
  61.     Then and there personally appeared the within named
  62.  
  63.  
  64. ________________________________ and __________________________ ,
  65. who, being duly sworn, depose and say: That they witnessed the
  66. execution of the within Directive to Physicians of the within
  67. named @001, that said declarant subscribed said Directive to
  68. Physicians and declared the same to be his Directive to
  69. Physicians in their presence, that they thereafter subscribed
  70. the same as witnesses in the presence of said declarant
  71. and in the presence of each other and at the request of said
  72. Declarant; that the said Declarant at the time of the execution
  73. of said Directive to Physicians appeared to them to be of full
  74. age and of sound mind and memory, and that they make this
  75. affidavit at the request of said declarant.
  76.  
  77.  
  78.  
  79.  
  80.  
  81.  
  82. ________________________________________
  83.  
  84. Witness
  85.  
  86.  
  87.  
  88.  
  89.  
  90.  
  91. ________________________________________  
  92.  
  93. Witness
  94.  
  95.  
  96.  
  97.  
  98.  
  99. Subscribed to and sworn to before me
  100.  
  101. this ________ day of _________, 19_____.
  102.  
  103.  
  104.  
  105.  
  106.  
  107.  
  108. _____________________________________________
  109.  
  110. Notary Public
  111.